調査票

調査票

Ver7.2.1*

*2003年6月~2008年3月までに患者さんに同意を頂いて登録した方が対象です。

保有数調査を申請される場合
・検索条件を1~5の大項目より、それぞれの該当する調査票を印刷してください。
印刷した調査票にわかるようにマークをして事務局宛にメールでお送りください。

臨床情報を申請される場合
・保有数調査を申請される場合と同様に、各調査票にマークをして事務局宛にメールでお送りください。

大項目 説明 調査票
1.基本情報
(全疾患対象)
登録時に入力する情報 共通項目
2.疾患シート
(47疾患別)
疾患毎に入力する情報 1肺癌
2食道癌
3胃癌
4大腸・直腸癌
5肝癌
6膵癌
7胆嚢・胆管癌
8前立腺癌
9乳癌
10子宮頸癌
11子宮体癌
12卵巣癌
13造血器腫瘍
14脳梗塞
15脳動脈瘤
16てんかん
17気管支喘息
18結核
19COPD
20間質性肺炎・
肺線維症

21心筋梗塞
22不安定狭心症
23安定狭心症
24不整脈
25心不全
26閉塞性動脈硬化症(ASO)
27B型慢性肝炎
28C型慢性肝炎
29肝硬変
30ネフローゼ症候群
31尿路結石症
32骨粗鬆症
33糖尿病
34高脂血症
35バセドウ病
36関節リウマチ
37花粉症
38ケロイド
39アトピー性皮膚炎
40過敏性症候群(薬疹)
41子宮筋腫
42子宮内膜症
43熱性けいれん
44緑内障
45白内障
46歯周病
47ALS
※ファイル名の番号は第1コホートの元の調査票の番号
3.検査
(2つシートあり)
全疾患共通の検査シート 検査共通
疾患グループ毎または疾患別検査シート 悪性腫瘍グループ(肺癌、食道癌、胃癌、大腸・直腸癌、肝癌、膵癌、胆嚢・胆肝癌、前立腺癌、乳癌、子宮頚癌、子宮体癌、卵巣癌、造血器腫瘍)
呼吸器疾患グループ(気管支喘息、結核、COPD、間質性肺炎・肺線維症)
循環器疾患グループ(心筋梗塞、不安定狭心症、安定狭心症、不整脈、心不全、閉塞性動脈硬化症(ASO))

骨粗鬆症
バセドウ病
関節リウマチ
子宮筋腫・子宮内膜症
歯周病

*脳梗塞、脳動脈瘤、てんかん、B型慢性肝炎、C型慢性肝炎、肝硬変、ネフローゼ症候群、尿路結石症、糖尿病、高脂血症、花粉症、ケロイド、アトピー性皮膚炎、過敏性症候群(薬疹)、熱性けいれん、緑内障、白内障、ALSについては、全疾患共通の検査シートのみとなります。
4.現在の処方 薬剤毎、開始日毎、調査日より1ヶ月以内に投薬された場合 現在の処方
5.副作用 調査実施日毎、副作用がある場合 副作用
 

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